W obliczu przewlekłego bólu – część 2

Tydzień temu mogliśmy przeczytać o tym, co dzieje się fizjologicznie z naszym ciałem w momencie walki z przewlekłym bólem oraz jak wygląda proces odczuwania bólu pod względem neurologicznym. Jednak konsekwencje przewlekłego bólu jako choroby nie dotyczą tylko sfery emocjonalnej, układu ruchowego czy reakcji wewnątrzwydzielniczych i autonomicznych, ale także funkcjonowania poznawczego, zaburzeń behawioralnych, a nawet zmian w strukturach mózgu.

Gdzie uderza ból?

         Co dzieje się z naszym mózgiem?

Większość osób nie jest świadoma, jak bardzo długotrwały ból wpływa na nasze funkcjonowanie. Podczas doświadczania go zmniejsza się gęstość tkanki nerwowej w korze mózgu (odpowiedzialnej za percepcję bólu), głównie w okolicy przedczołowej, a także w jądrach wzgórza, czego konsekwencją jest ubytek neuronów, który postępuje w tempie 0,5% rocznie. Właśnie taka reakcja może mieć znaczący wpływ na nasze funkcjonowanie poznawcze.

         Zaburzenia poznawcze

Na pewno wiele osób, doświadczając przewlekłego bólu, zauważyło u siebie problemy z koncentracją uwagi oraz zaburzeniami pamięci. Nie jest to nic dziwnego, gdyż naukowcy opisują właśnie takie zjawisko u nawet 80% badanych doświadczających tego rodzaju bólu (Kreitler S. Pain clinical updates. IASP 2007). Często takie zjawisko chcemy sobie tłumaczyć zmęczeniem czy reakcją na leki, jednak jest to konsekwencja procesów zachodzących w naszym mózgu oraz zaburzeń towarzyszących – brak snu, trudności w zasypianiu i utrzymaniu ciągłości snu oraz depresja.

         Zaburzenia behawioralne

Obserwując osobę cierpiącą z powodu bólu, możemy dostrzec wyraźne zmiany w jej zachowaniu. W 1959 roku Engel wprowadził nawet pojęcie „osobowości bólowej”, które doprowadziło do podjęcia przez badaczy szczegółowych badań. Na ich podstawie stwierdzono, że najczęściej występują 3 objawy zachowania związanego z bólem:

• Postawa bólowa (np. w bólach krzyża – pochylenie ku przodowi z ostrożnym chodem lub też trzymanie ręki w miejscu bólu)
• Cierpiący wyraz twarzy (tu głównie zwrócono uwagę na wygląd oczu)
• Wokalizacja (stękanie, jęki)

Do tego „zestawu” można dopisać także ogólne rozdrażnienie, zmniejszenie cierpliwości czy też częste niedokładne wykonywanie zadań (wypadające przedmioty, rozlana herbata).

Problemy diagnostyczne

Diagnostyka bólu przewlekłego sprowadza się do wykrycia jego przyczyny i oceny podstawowego objawu, jakim jest sam ból. Ogromną przeszkodą diagnostyczną jest jednak zjawisko różnicy pomiędzy percepcją bólu a reakcją na niego – liczba bodźców, które odbiera nasz organizm na wejściu w receptorach lub w miejscu uszkodzenia nerwu poza receptorami, jest nieproporcjonalna do impulsów odbieranych w ośrodkach bólu. Takie zjawisko ma miejsce ze względu na modulacje i działania układu antynocyceptywnego na różnych poziomach podczas „drogi bodźców”.

Największym problemem diagnostycznym są bóle, których konkretnej przyczyny nie udaje się ustalić (ich początkiem nie jest ból ostry związany z konkretną chorobą bądź bezpośrednim urazem), a wynik badań jest negatywny dla rozpoznania – podstawowym badaniem jest głównie dobrze zebrany wywiad oraz badania neurologiczne z uwzględnieniem objawów bólowych (np. punkty bólowe, zespół korzeniowy czy wzmożone napięcie). Podstawowym pytaniem, które zadaje się w takiej sytuacji, jest:

• czy ból jest receptorowy, pozareceptorowy, czy może mieszany;
• czy to ból ośrodkowy, czy obwodowy.

Do takich przewlekłych bólów należą: pierwotny ból głowy, bóle kręgosłupa, nerwobóle oraz niektóre mięśniobóle (fibromialgia). Udzielenie odpowiednich odpowiedzi na zadane wyżej pytania jest niezwykle istotne w procesie terapeutycznym bólu.

Problemy terapeutyczne

„Wśród klinicystów panuje pogląd, że w bólu ostrym pomaga prawie wszystko, a w przewlekłym – prawie nic. To skrajne powiedzenie jest bliskie prawdy, ponieważ leczenie bólu przewlekłego jest dużo trudniejsze niż bólu ostrego” ~Teofan M. Domżał. Najczęściej w procesie terapeutycznym przewlekłego bólu stosuje się farmakoterapię, ale jak każdy lek ten rodzaj terapii także może stać się obciążeniem dla chorego i jego organizmu oraz wiąże się z ryzykiem doświadczania skutków ubocznych. W terapii bólu receptorowego stosuje się zazwyczaj opioidy lub niesteroidowe leki przeciwbólowe. Natomiast w bólu pozareceptorowym zaleca się stosowanie leków przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych. W aptekach jest wiele preparatów tego typu, jednak często stosowane są w niewłaściwy sposób, co prowadzić może do uzależnienia osoby chorej, która nie odczuwa poprawy i bierze coraz większą ilość leku.

O skuteczności w terapii przewlekłego bólu decydują nie tylko takie aspekty, jak rodzaj bólu, postawa lekarza, sposób postępowania terapeutycznego czy czas od postawienia diagnozy, ale także nasze indywidualne cechy i czynniki zdeterminowane genetycznie. „Geny determinują różnice osobnicze w tolerancji bólu, reakcji na ból, jakości układu antynocyceptywnego i całej złożonej biochemii bólu, począwszy od receptorów, a na neurotransmiterach, neuromodulatorach, kanałach jonowych, enzymach cytokin i całym złożonym procesie interakcji skończywszy” (Mogil J.S., Max M.B. The genetics of pain. W: McMahon S.B., Koltzenburg M. (red.). Wall and Melzack hanbook of pain. Elsevier, Philadelphia 2006). Takie uwarunkowania widoczne są w odmiennych reakcjach na leczenie przeciwbólowe. Dlatego nie powinien dziwić fakt, że lek, który na jednego pacjenta działa pozytywnie, nie wnosi poprawy u innego.

Leczyć należy człowieka, a nie jego ból

Stawanie w obliczu przewlekłego bólu, który nie ma swojego wyraźnego początku i często nie widać także wyraźnej perspektywy jego końca, jest niezwykle ciężkim zadaniem. Dzieje się tak nie tylko ze względu na stale odczuwany dyskomfort, ale także – jak wskazują badania – jest to cały złożony proces reakcji organizmu i zmian w nim zachodzących. Michela de Montaigne, francuski pisarz i filozof XVI wieku, powiedział kiedyś: „ból przewlekły dotyczy nie tylko chorej części ciała, ale obejmuje całą istotę ludzką”. Podążając za tą maksymą, leczyć należy człowieka, a nie tylko jego ból.

Źródła:

Ból przewlekły — problemy kliniczne i terapeutyczne

Mogil J.S., Max M.B. The genetics of pain. W: McMahon S.B., Koltzenburg M. (red.). Wall and Melzack hanbook of pain. Elsevier, Philadelphia 2006

Kreitler S. Pain clinical updates. IASP 2007