W obliczu przewlekłego bólu

Z reguły najistotniejszymi schorzeniami, na które obrazowanie ludzkiego mózgu może mieć znaczący wpływ, są schorzenia przewlekłe, ponieważ pozostają one najsłabiej poznane i w minimalnym stopniu poddają się leczeniu za pomocą istniejących terapii. „W Polsce każdego roku 34 miliony osób cierpi z powodu bólu, z tego u 7 milionów występuje ból nawracający, przewlekły, u 43% – bóle kręgosłupa, a 30% – bóle reumatyczne” (Hilgier M. Ból przewlekły – problem medyczny i społeczny. Przewodnik Lekarza).

Ból ostry a przewlekły

Głównym kryterium różnicującym ból ostry od przewlekłego jest kryterium czasowe. Ból ostry zazwyczaj trwa krócej niż miesiąc, natomiast ból przewlekły dłużej niż 3 miesiące. Nie jest to jednak jedyne kryterium, dlatego w niektórych przypadkach sprawa staje się bardziej skomplikowana. Przykładem takiej sytuacji jest ból trwający krótko, nawet kilka sekund, który jest wyrazem przewlekłej choroby. Podobnie jest w sytuacji bólu krzyża, który może trwać miesiąc, jednak powraca latami. Sam ból jest wtedy bólem ostrym, natomiast choroba, której jest objawem, jest przewlekła – ból będący jej głównym objawem możemy traktować jako przewlekły.

W różnicowaniu bólu ostrego i przewlekłego bierze się pod uwagę także takie kryteria, jak:

Recepcja – ból ostry -> receptorowy; ból przewlekły -> pozareceptorowy
Natężenie – ból ostry -> duże; ból przewlekły -> mniejsze
Przewodzenie – ból ostry -> włókna A-delta, droga rdzeniowo wzgórzowa; ból przewlekły -> włókna A-delta i C, MAS i drogi rdzeniowo-wzgórzowe
Następstwa – ból ostry -> przemijające: ból przewlekły -> trwałe
Skuteczność leczenia – ból ostry -> skuteczne; ból przewlekły -> znacznie mniej skuteczne.

Początek obu rodzajów bólu zazwyczaj jest podobny – jest objawem choroby. Problem zaczyna się jednak, gdy po ustąpieniu przyczyny, ból nadal trwa – staje się chorobą, której leczenie polega jedynie na jego usunięciu, co w wielu przypadkach jest niezwykle trudne. Szacuje się, że w krajach europejskich ból występuje u 19% populacji (zakres 10–30%), a blisko u połowy z nich jest on przyczyną niesprawności fizycznej. Częstość tego typu bólu narasta wraz ze starzeniem się i w populacji po 65 roku życia dotyczy już 80%. Mimo ogromnego postępu w tej dziedzinie sukcesy terapeutyczne są niewielkie (40% badanych wykazuje niezadowolenie z terapii).

Co dzieje się w naszym ciele

Każdy ból przewlekły, którego przyczyny nie udaje się ustalić, większość lekarzy uważa za ból pochodzenia „nerwowego”, a pacjenci często to potwierdzają. Jednak ból przewlekły w chorobach układu nerwowego to przede wszystkim bóle głowy (pierwotne), nerwobóle, bóle pochodzenia kręgosłupowego (w przebiegu dyskopatii z uciskiem korzenia i bóle krzyża), bóle w neuropatiach, w stwardnieniu rozsianym, guzach rdzenia i po jego urazach. Jaka jest więc anatomia bólu przewlekłego? Droga utworzona przez włókna zmienilizowane A-delta wygląda mniej więcej tak. Dendryty I neuronu mają swoją komórkę macierzystą, a jej akson kończy się w tylnym rdzeniu kręgosłupa. Tam z komórki rdzeniowej II neuronu wychodzi akson, który przechodzi na drugą stronę i sznurami bocznymi zmierza do wzgórza. Ze wzgórza biegną wypustki do ośrodków korowych bólu w układzie limbicznym do ośrodków czuciowych płata ciemieniowego (co uznawane jest za lokalizację bólu) oraz do tworu siatkowatego pnia mózgowego, który aktywuje całą korę mózgową, utrzymując stan czuwania. Oprócz tej klasycznej drogi wyróżniamy także przekaz dośrodkowy przez sieci włókien niezmienilizowanych (wolnoprzewodzących typu C). Oplatają one siecią istotę szarą rdzenia kręgowego, tworząc układ wielosynaptyczny. Możemy zlokalizować również sieć połączeń przekazujących dośrodkowo impulsy bólowe do układu siatkowatego, wzgórza, układu limbicznego i ośrodków korowych. Przewodzenie bólu jest zatem zabezpieczone aż 3 systemami, co świadczy o ogromnym znaczeniu tego rodzaju czucia dla organizmu.

Człowiekiem jestem i nic, co ludzkie, nie jest mi obce

Każdy ból przewlekły ze względu na czas trwania wyciska piętno na naszym funkcjonowaniu zarówno psychicznym, jak i fizycznym. Silne reakcje na zjawisko tego typu bólu widoczne są w sferze psychicznej, ruchowej, wewnątrzwydzielniczej, reakcjach autonomicznych.

Zaburzenia w sferze emocjonalnej spowodowane są docieraniem dużej ilości impulsów bólowych do układu limbicznego. To od stanu psychicznego zależą takie aspekty, jak tolerancja na ból i skala cierpienia. Są to czynniki bardzo zindywidualizowane. Niestety szacuje się, że aż 70% osób cierpiących z powodu bólu przewlekłego doświadcza depresji, a u jeszcze większej liczby osób występują pojedyncze objawy depresyjne.

Reakcja układu ruchowego na ból objawia się wzmożonym napięciem mięśniowym lub określonym ruchem obronnym. Naukowcy wyróżniają 2 typy tych reakcji: 1 – wzmożone napięcie mięśniowe w miejscu bólu lub rzutowanie bólu, co często może doprowadzać do bólów mięśniowych w danym obszarze. 2 – zewnętrzny wyraz cierpienia widoczny na twarzy pacjenta – grymas, zaciskanie szczęki, w kończynach górnych – zaciskanie rąk.

Reakcja wewnątrzwydzielnicza to reakcja obronna organizmu, głównie ze strony nadnerczy i przysadki – wzrost wydzielania kortyzolu, adrenaliny, prolaktyny i innych hormonów.

Reakcja autonomiczna ma natomiast na celu zmniejszenie skutków uszkodzenia powodującego ból. Klinicznymi objawami bólu ostrego są reakcje: naczynioruchowe, przyspieszenie rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie oddechu, wydzielanie potu oraz śliny, rozszerzenie źrenic itp. W bólu przewlekłym nie są one jednak widoczne.

Pozostań sobą

Sytuacja, w której ból ostry zamienia się w przewlekły, wiąże się z bardzo ciężkim okresem dla pacjenta i jego rodziny. Ból przewlekły nie jest tylko „zjawiskiem”, którego skutki możemy starać się zmniejszyć doraźnymi lekami, ale oddzielną jednostką chorobową, która niesie ze sobą wiele konsekwencji dla funkcjonowania człowieka zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej. Świadomość tego, z czym wiąże się ból przewlekły i jak wielkim obciążeniem staje się dla organizmu, nasuwa myśl, że każdy człowiek doświadczający tej choroby codziennie zmaga się z samym sobą i swoimi ograniczeniami, a bohaterskim zwycięstwem jest pozostanie w obliczu tego cierpienia sobą.

Źródła:

Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain

Ból przewlekły — problemy kliniczne i terapeutyczne

Hilgier M. Ból przewlekły — problem medyczny i społeczny. Przewodnik Lekarza